Neumonía Adquirida en la ComunidadDescargar PDF
Resumen de consulta rápida reelaborado a partir del protocolo de la CIPAM PT. CIPAM.02 v1 10/04/2024. Si hay dudas terapéuticas, alergias relevantes o sospecha de patógenos no habituales,
conviene revisar el PDF completo.
Lo esencial en 30 segundos
- Confirmar infiltrado en imagen de tórax + clínica compatible: fiebre, tos, disnea o expectoración.
- Valorar gravedad con juicio clínico + FINE/CURB-65; usar PES si vas a decidir cobertura ampliada.
- Si es ambulatoria, no hace falta estudio etiológico rutinario.
- Si ingresa, pedir analítica básica, radiografía y valorar gasometría, PCT y TC según contexto.
- Iniciar antibiótico empírico según escenario: ambulatorio, planta, UCI o riesgo de multirresistentes.
- Duración mínima habitual: 5 días si hay buena evolución y estabilidad clínica.
NAC = infección aguda del parénquima pulmonar adquirida en la comunidad en paciente con clínica compatible y nuevo infiltrado en tórax.
Juicio clínico por encima de cualquier escala. FINE y CURB-65 ayudan, pero no sustituyen la valoración individual.
En NAC grave, falta de respuesta al tratamiento o sospecha de patógeno no habitual.
Colonización previa o PES ≥ 5, UCI, ingresos recientes, o sospecha de Pseudomonas o SARM.
Estudio inicial
Si el paciente ingresa
| Prueba | Cuándo pedirla | Para qué te ayuda |
|---|---|---|
| Analítica | Siempre | Hemograma, bioquímica elemental, coagulación y PCR. |
| Procalcitonina | Si dudas entre origen bacteriano y viral | No se recomienda para decidir si iniciar antibiótico cuando la NAC está clara. Sí puede ayudar a suspender tratamiento. |
| Pulsioximetría / gasometría | Gasometría si enfermedad grave o comorbilidad cardio-respiratoria | Valora gravedad e insuficiencia respiratoria. |
| Rx tórax PA y lateral | Siempre | Confirma infiltrado, extensión y complicaciones. Bilateralidad, multilobaridad y derrame pleural sugieren gravedad. |
| TC torácica | Si dudas diagnósticas, cavitación o derrame | Mayor sensibilidad y mejor caracterización. |
| Ecografía torácica | Si sospecha de derrame pleural | Ayuda a detectar y valorar complicaciones pleurales. |
Estudio etiológico
En la NAC ambulatoria no hace falta estudio etiológico rutinario. Resérvalo para NAC grave, mala evolución o paciente inmunocomprometido.
| Técnica | Indicación práctica |
|---|---|
| Gram y cultivo de esputo | NAC grave o mala respuesta al tratamiento. |
| Hemocultivos | Antes del antibiótico si neumonía severa, UCI/intubación, sospecha de Pseudomonas o SARM, aislamiento previo o ingreso en los 90 días previos. |
| Antígeno urinario de neumococo | En NAC grave o si quieres documentar etiología. |
| Antígeno urinario de Legionella | Por motivos epidemiológicos, especialmente si el contexto clínico lo sugiere. |
| PCR virus respiratorios | Incluir SARS-CoV-2; en temporada o grupos de riesgo, incluir gripe y VRS. |
| Serología respiratoria | Si sospecha de neumonía atípica. |
| Muestra invasiva / líquido pleural | Si no responde, si sospechas patógenos infrecuentes o si el paciente está inmunocomprometido. |
Tratamiento empírico en inmunocompetente
1. Manejo ambulatorio
| Escenario | Tratamiento |
|---|---|
| Primera opción | Amoxicilina 1 g/8 h o amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8 h si asma/EPOC + macrólido. |
| Alternativa | Cefditoreno 400 mg/12 h + macrólido. |
| Alergia a betalactámicos | Levofloxacino 500 mg/12 h 1-2 días y después 500 mg/24 h, o moxifloxacino 400 mg/24 h. |
| Macrólido | Azitromicina 500 mg/24 h o claritromicina 500 mg/12 h. |
Si la evolución es buena y desaparece la fiebre desde el día 3, el tratamiento ambulatorio puede terminarse a los 5 días.
2. Ingreso hospitalario sin sospecha de multirresistentes
| Situación | Tratamiento empírico |
|---|---|
| Planta. PES < 5 | Ceftriaxona 1-2 g/24 h + azitromicina 500 mg/24 h VO/IV. |
| Planta con alergia a betalactámicos | Levofloxacino 500 mg/12 h 1-2 días y luego 500 mg/24 h. |
| Planta con contraindicación a macrólido y quinolona | Ceftriaxona 1-2 g/24 h + doxiciclina 100 mg/12 h VO/IV. |
| UCI. PES < 5 | Ceftriaxona 2 g/24 h + azitromicina 500 mg/24 h o levofloxacino. |
| UCI con alergia a betalactámicos | Aztreonam 2 g/8 h + levofloxacino. |
3. Si sospechas patógenos multirresistentes
Si hay colonización previa o PES ≥ 5, obtén muestras para cultivo y diagnóstico molecular antes de desescalar. Aquí sí tiene sentido empezar más ancho.
| Escenario | Tratamiento empírico |
|---|---|
| Sin alergia a betalactámicos | Meropenem 1 g/8 h + levofloxacino 500 mg/12 h + linezolid 600 mg/12 h. |
| Alergia a betalactámicos | Aztreonam 2 g/8 h + levofloxacino 500 mg/12 h + linezolid 600 mg/12 h. |
El protocolo indica que, si hay desabastecimiento de aztreonam, se puede sustituir por amikacina 20 mg/kg/24 h.
Puntos finos que cambian conducta
Solo cubrir si hay absceso pulmonar o empiema.
La aspiración de contenido gástrico suele ser neumonitis aspirativa y puede resolverse en 24-48 h con soporte, sin antibiótico, si el paciente queda supervisado.
No se recomiendan de forma rutinaria en la NAC, independientemente de la gravedad.
Se recomienda serología VIH en pacientes de 15-65 años que ingresan por NAC.
| Situación | Qué hacer |
|---|---|
| Influenza positiva | Añadir oseltamivir 75 mg/12 h, independientemente de la duración de síntomas. |
| Neumonía por gripe | Mantener inicialmente antibiótico por riesgo de coinfección bacteriana. Si PCT baja, estabilidad clínica precoz y sin otros hallazgos microbiológicos, valorar suspender a las 48-72 h. |
| Duración habitual | Mínimo 5 días. Individualizar según estabilidad clínica y descenso de PCR/PCT. |
| Cuándo prolongar | Neumonía necrosante, absceso, derrame complicado, infección extrapulmonar o sospecha de gérmenes poco comunes. |
| Radiografía de control | No de rutina si buena evolución. Reservarla sobre todo para pacientes con riesgo de neoplasia pulmonar, como fumadores. |
Si el paciente es inmunocomprometido
En inmunocomprometidos el protocolo recomienda manejar la neumonía empíricamente con criterio de neumonía nosocomial y valorar cobertura adicional según el defecto inmune y el patrón radiológico.
| Sospecha añadida | Tratamiento orientativo del protocolo |
|---|---|
| Aspergillosis | Voriconazol VO 400 mg/12 h el día 1 y luego 200-300 mg/12 h. IV: 6 mg/kg/12 h el día 1 y luego 4 mg/kg/12 h. |
| Otros hongos | Anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/día; hasta 7,5 mg/kg/día en mucorales. |
| P. jirovecii | TMP/SMX a dosis altas: 5 mg de trimetoprim/kg cada 6-8 h durante 2 semanas; 3 semanas si VIH. Si es grave, considerar prednisona. |
| CMV | Ganciclovir 5 mg/kg/12 h IV, especialmente en trasplante hematopoyético. |
El TC torácico gana valor en inmunodeprimidos: si la radiografía no aclara el patrón, suele orientar mejor la etiología y las complicaciones.